WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW

NA ROK SZKOLNY 2013/2014

„WYPRAWKA SZKOLNA”

I.	DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

Imię i nazwisko …….……………………………………………………………………... Adres zamieszkania ………………………………………………………………………

Tel. kontaktowy: ………………………………..

Numer konta bankowego:…………………………………………………………………

II. DANE OSOBOWE UCZNIA

Imię i nazwisko …….………………………………………………………………………

Adres zamieszkania ……………………………………………………………………….

Nazwa szkoły .……………………………………………………………………………...

Klasa ……………………………………………………………………………………….

PESEL ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

III.	OKOLICZNOŚCI UZASADNIAJĄCE UBIEGANIE SIĘ O PRZYZNANIE 
DOFINANSOWANIA (zaznaczyć x) 

⁭ miesięczny dochód na osobę nie przekracza 456zł 
⁭ miesięczny dochód na osobę nie przekracza 539zł

SYTUACJA RODZINNA:			
⁭ubóstwo	sieroctwo	bezdomność	
⁭bezrobocie	niepełnosprawność	przemoc	
⁭alkoholizm, narkomania	zdarzenie losowe	choroba	

inne (jakie?)………………………………….

Uzasadnienie wniosku (należy wskazać dlaczego, pomimo przekroczenia kryterium dochodowego, uczeń powinien otrzymać pomoc)

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

IV. OŚWIADCZENIE O DOCHODACH

Świadoma/y odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że: Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym

		DATA	STOPIEŃ	MIEJSCE ZATRUDNIENIA	
LP.	IMIĘ I NAZWISKO	URODZENIA	POKREWIEŃSTWA	LUB NAUKI	
					
1.			WNIOSKODAWCA		
					
2.					
					
3.					
					
4.					
					
5.					
					
6.					
					
7.					
					
8.					

V.	ŹRÓDŁA DOCHODU W RODZINIE (Za ostatni miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku): 

1.	Wynagrodzenie za pracę (netto) ……………………………………………….…  zł 

2.	Stałe zasiłki z GOPS ………………………………………………………………  zł 

3.	Emerytury, renty ……………………………………………………………….…  zł 

4.	Świadczenia rodzinne ………………………………………………………….…  zł 

5.	Dodatek mieszkaniowy …………………………………………………….…..… zł 

6.	Alimenty …………………………………………………………...…………...… zł 

7.	Stypendia ………………………………………………………..……………...… zł 

8.	Zasiłek dla bezrobotnych ……………………………………………………....…  zł 

9.	Dochody z gospodarstwa rolnego (250 zł x ha przeliczeniowy) …..…………..…  zł 

10.	Dochody z prowadzenia działalności gospodarczej …………………………….... zł 

11.	Inne dochody …………………………………………………………………...… zł 

Łączne dochody rodziny  ………………………………………………………………

Średni  miesięczny  dochód  na  jedną  osobę  w  mojej  rodzinie  wynosi  ……………..……………  zł

Słownie: ……………………………………………………….……………………………………………….

Do wniosku załączam:

Zaświadczenie o dochodach netto

Zaświadczenie z Urzędu Gminy o dochodach z gospodarstwa rolnego lub nakaz podatkowy
 Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach z pozarolniczej działalności gospodarczenie

Kserokopie opłacanych składek ZUS. KRUS Zaświadczenie z GOPS o korzystaniu z świadczeń

Zaświadczenie o wysokości świadczeń rodzinnych z ZUS, KRUS Kserokopia dokumentu stwierdzającego otrzymanie alimentów Zaświadczenie z PUP o wypłacanych zasiłkach dla bezrobotnych

Inne (jakie?) …………………………………………………………………..

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawidłowych danych, zgodnie z art. 233 § 1kodeksu karnego (DZ. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z póź. zm) - „KTO SKŁADAJĄC ZEZNANIA MAJĄCE SŁUŻYĆ ZA DOWÓD W POSTĘPOWANIU PROWADZONYM NA PODSTAWIE USTAWY ZEZNAJE NIEPRAWDĘ LUB ZATAJA PRAWDĘ PODLEGA KARZE POZBAWIENIA WOLNOŚCI DO LAT 3”

Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe

•	Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). 

……………..…..	………..…………………….………
(data)	(podpis wnioskodawcy)

Adnotacje szkoły:

Sprawdzono pod względem formalnym/merytorycznym:

____________________	________________________________	
/data/	/podpis/	

Przyznana kwota = __________________ PLN,

słownie: _____________________________________________________________.

____________________	_______________________________

/data/	/podpis/